Sanidad privada

La sanidad privada complementa al sistema público en España. Millones de personas tienen seguros de salud privados, ya sea por elección o como parte de su paquete de beneficios laborales. Como consumidor, tienes derechos específicos frente a aseguradoras, clínicas y profesionales médicos privados que debes conocer.

Seguro de salud privado

Los seguros de salud son contratos en los que una compañía aseguradora se compromete a cubrir determinados gastos médicos a cambio de una prima mensual o anual. Existen diferentes modalidades con características muy distintas.

Tipos de seguros

Los seguros de salud se dividen en tres grandes categorías según cómo accedes a la atención:

Seguro de cuadro médico: Este es el tipo más común en España. La aseguradora tiene una red de médicos, clínicas y hospitales concertados, y tú eliges dentro de ese cuadro. Normalmente no hay copago por los actos médicos y no tienes límites de uso. Es la opción más económica pero limita tu elección a los profesionales del cuadro.

Seguro de reembolso: Con esta modalidad puedes ir al médico o clínica que prefieras, pagas la factura y la aseguradora te devuelve un porcentaje (normalmente entre el 80% y el 100%, hasta un límite). Es más caro pero ofrece libertad total de elección.

Seguro mixto: Combina ambos sistemas. Puedes usar el cuadro médico sin coste adicional o ir fuera del cuadro y solicitar reembolso. Es una opción intermedia en precio y flexibilidad.

Qué cubre normalmente un seguro de salud

La mayoría de seguros de salud incluyen las prestaciones básicas que puedes necesitar:

• Consultas con médicos de todas las especialidades.
• Pruebas diagnósticas: analíticas, radiografías, ecografías, resonancias.
• Hospitalización por enfermedad o cirugía.
• Intervenciones quirúrgicas programadas y de urgencia.
• Atención de urgencias 24 horas.
• Acceso a especialidades médicas sin lista de espera.

Qué suele excluir

Tan importante como saber qué cubre es saber qué no cubre. Las exclusiones habituales incluyen:

• Preexistencias: Enfermedades que ya tenías cuando contrataste el seguro.
• Tratamientos estéticos: Cirugía estética y procedimientos puramente cosméticos.
• Medicamentos ambulatorios: Los medicamentos que te recetan para tomar en casa.
• Tratamientos experimentales: Terapias no aprobadas o en fase de investigación.
• Períodos de carencia: Algunas coberturas no están disponibles inmediatamente.

Lee siempre las exclusiones de tu póliza antes de contratar. Las sorpresas suelen aparecer precisamente ahí.

Período de carencia

El período de carencia es el tiempo que debe transcurrir desde que contratas el seguro hasta que puedes usar determinadas coberturas. Es una protección de la aseguradora para evitar que contrates solo cuando ya necesitas el servicio.

Esto significa que si contratas un seguro y necesitas una operación el mes siguiente, probablemente no esté cubierta aunque figure en la póliza.

Copago: pagar algo por cada uso

Algunas pólizas incluyen copago, una cantidad fija que pagas cada vez que usas un servicio. Por ejemplo, 5€ por consulta o 15€ por urgencias. El copago reduce la prima mensual pero te hace pagar algo cada vez que uses el seguro. Valora si te compensa según tu uso esperado.

Contrato con la aseguradora

El contrato de seguro de salud es un documento legalmente vinculante. Entender sus elementos principales te evitará sorpresas desagradables.

Información previa obligatoria

Antes de firmar, la aseguradora está obligada a informarte claramente de:

• Coberturas incluidas y exclusiones detalladas.
• Períodos de carencia para cada tipo de servicio.
• Copagos aplicables si los hay.
• Precio de la prima y forma de pago.
• Cuadro médico disponible (en pólizas de cuadro).

Si no te dan esta información o te la dan de forma confusa, es una señal de alerta.

El cuestionario de salud: contesta siempre con verdad

Al contratar un seguro de salud te harán un cuestionario sobre tu estado de salud. Es absolutamente fundamental que lo rellenes con total veracidad:

• Informa de todas las enfermedades que tengas o hayas tenido.
• Menciona los tratamientos que sigas actualmente.
• Declara intervenciones quirúrgicas previas.
• Indica antecedentes familiares relevantes si te preguntan.

Las consecuencias de ocultar información son graves: Si más adelante la aseguradora descubre que ocultaste información relevante, puede anular el contrato desde el principio, negarse a cubrir cualquier siniestro relacionado con lo ocultado, e incluso quedarse con las primas pagadas. No merece la pena el riesgo.

Duración y renovación del contrato

Los seguros de salud suelen tener duración anual con renovación automática. Esto significa que si no dices nada, el contrato se renueva automáticamente cada año.

Si quieres darte de baja, debes avisar con antelación, normalmente entre uno y dos meses antes del vencimiento. La aseguradora también puede decidir no renovar tu póliza, pero debe avisarte con el mismo preaviso.

Subida de primas: qué pueden y qué no pueden hacer

Las primas de los seguros de salud suben con la edad y con las revisiones generales que hacen las compañías. La aseguradora puede subir el precio en la renovación, pero tiene obligaciones:

Lo que pueden hacer:

• Subir la prima en la renovación anual.
• Aplicar incrementos generales a todos los asegurados de un colectivo.
• Avisarte con antelación de la nueva prima.

Lo que NO pueden hacer:

• Subirte el precio individualmente por haber usado mucho el seguro.
• Aplicarte incrementos discriminatorios respecto a otros asegurados en tu situación.
• Subir sin avisarte antes de la renovación.

Problemas con el seguro de salud

Los conflictos con las aseguradoras de salud son frecuentes. Conocer los problemas más habituales y cómo actuar te ayudará a defender tus derechos.

Te deniegan cobertura

Es el problema más común: necesitas un tratamiento o servicio y la aseguradora dice que no lo cubre. Los motivos habituales incluyen:

• Preexistencia: Afirman que la enfermedad ya existía antes de contratar.
• Carencia no cumplida: No ha pasado el tiempo requerido desde la contratación.
• Exclusión en póliza: El tratamiento está expresamente excluido.
• No está cubierto: Interpretan que el servicio no entra en la cobertura.

Pasos para reclamar:

1. Solicita la denegación por escrito con los motivos concretos.
2. Revisa tu póliza para comprobar si tienen razón.
3. Si crees que se equivocan, reclama al Servicio de Atención al Cliente de la aseguradora.
4. Si no te satisface la respuesta, acude al Defensor del Asegurado si la compañía lo tiene.
5. Como último recurso, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones o la vía judicial.

No te renuevan la póliza

La aseguradora puede decidir no renovar tu seguro al vencimiento, pero con limitaciones:

• Debe avisarte con el preaviso establecido en el contrato.
• No puede discriminarte individualmente por haber enfermado o por haber usado mucho el seguro.

Algunas comunidades autónomas han establecido normativas que limitan la facultad de las aseguradoras de no renovar, especialmente con personas mayores o enfermas.

Subida excesiva de la prima

Si te suben la prima de forma que consideras abusiva, tienes opciones:

• Compara con otras ofertas del mercado para saber si el precio es razonable.
• Si la subida es claramente desproporcionada, reclama.
• Valora cambiar de compañía, pero ten en cuenta que volverás a tener carencias.

Lista de espera en la sanidad privada

Aunque menos habitual que en la pública, también puede haber listas de espera en la privada, especialmente para determinados especialistas o centros muy demandados. Si la espera es excesiva, reclama a la aseguradora. También puedes valorar usar la opción de reembolso para ir a otro profesional fuera del cuadro.

Clínicas y hospitales privados

Cuando acudes a un centro sanitario privado, ya sea con seguro o pagando directamente, tienes derechos como paciente y también como consumidor.

Tus derechos en la sanidad privada

Los derechos básicos del paciente son los mismos que en la sanidad pública:

• Información clara y completa sobre tu estado de salud.
• Consentimiento informado antes de cualquier intervención.
• Intimidad durante la atención y confidencialidad de tus datos.
• Acceso a tu historia clínica.
• Posibilidad de reclamar si algo va mal.

Pero además, como consumidor de un servicio privado, tienes derechos adicionales:

• Presupuesto previo: Derecho a conocer el coste antes de recibir el servicio.
• Factura detallada: Con desglose de todos los conceptos.
• Garantía de servicios: El resultado debe corresponder con lo contratado.
• Publicidad veraz: No pueden prometerte resultados que no pueden garantizar.

El presupuesto previo es fundamental

Antes de cualquier tratamiento o intervención en un centro privado, tienes derecho a recibir un presupuesto por escrito. Este presupuesto debe incluir todos los conceptos: honorarios médicos, gastos de quirófano, anestesia, estancia, materiales y cualquier otro coste previsible.

El presupuesto es vinculante, lo que significa que no pueden cobrarte más de lo presupuestado salvo que surjan circunstancias imprevistas debidamente justificadas. Si no pides presupuesto y aceptas el servicio, la clínica puede cobrarte lo que considere razonable.

Factura obligatoria y detallada

Todo centro sanitario privado está obligado a emitir factura. La factura debe incluir:

• Datos completos del centro (nombre, CIF, dirección).
• Tus datos como paciente.
• Servicios prestados detallados, no solo "tratamiento médico".
• Precios de cada concepto desglosados.
• IVA si aplica (los servicios sanitarios están exentos de IVA, pero algunos productos no).
• Total a pagar.

Si usas el seguro de salud

Cuando acudes a un centro del cuadro de tu aseguradora, el proceso es diferente. El centro factura directamente a la aseguradora y tú no pagas nada, o solo el copago si tu póliza lo tiene.

Es importante verificar que no te cobran importes adicionales que deberían estar cubiertos. Si te piden pagar algo que crees cubierto, consulta con tu aseguradora antes de pagar.

Médicos privados

La relación con un médico privado es diferente según tengas seguro o pagues directamente. En cualquier caso, el profesional tiene obligaciones hacia ti.

Elección de profesional

Tu libertad para elegir médico depende de tu situación:

Con seguro de cuadro médico: Solo puedes elegir entre los profesionales que aparecen en el cuadro de tu aseguradora. Si decides ir a un médico fuera del cuadro, tendrás que pagarlo de tu bolsillo sin cobertura del seguro.

Con seguro de reembolso: Tienes libertad total para elegir al profesional que prefieras. Pagas la consulta y después solicitas el reembolso a tu aseguradora según las condiciones de tu póliza.

Sin seguro: Puedes ir a cualquier médico privado que desees. Pagas directamente el servicio al precio que fije el profesional.

Obligaciones del médico privado

El médico privado tiene las mismas obligaciones profesionales y éticas que cualquier médico:

• Informarte de forma clara sobre tu estado y las opciones de tratamiento.
• Obtener tu consentimiento informado antes de cualquier intervención.
• Atenderte con la diligencia debida según la lex artis de la profesión.
• Mantener la confidencialidad de tu información de salud.
• Proporcionarte la documentación necesaria: informes, recetas, certificados.

Honorarios médicos

Los honorarios de los médicos privados son libres, pero hay algunas normas:

• Deben informarte del precio antes de la consulta o tratamiento.
• Están obligados a emitir factura.
• Puedes negociar el precio, especialmente en tratamientos prolongados.
• Compara precios entre profesionales, pueden variar significativamente.

Tratamientos específicos

Algunos tratamientos tienen particularidades que conviene conocer por su regulación especial o por los problemas que generan habitualmente.

Cirugía estética

La cirugía estética tiene un régimen especial porque no se trata de curar una enfermedad sino de modificar la apariencia:

• Normalmente no cubierta por seguro: La mayoría de pólizas excluyen expresamente la cirugía estética.
• Presupuesto obligatorio muy detallado: Es imprescindible tenerlo por escrito antes de decidir.
• Consentimiento informado exhaustivo: Debe detallar todos los riesgos posibles.
• Mayor exigencia de resultados: Los tribunales son más exigentes con los resultados porque el paciente esperaba un beneficio concreto.

El presupuesto de cirugía estética debe incluir la descripción del procedimiento, honorarios médicos, gastos de quirófano y anestesia, seguimiento postoperatorio y descripción de las posibles complicaciones. Consulta nuestra guía específica sobre estética.

Reproducción asistida

Los tratamientos de fertilidad tienen cobertura variable en los seguros privados:

• Algunas pólizas los cubren, otras no.
• Cuando están cubiertos, suele haber límites en el número de intentos.
• Tienen carencias específicas, habitualmente más largas que para otros tratamientos.

Si pagas directamente, asegúrate de obtener un presupuesto detallado que incluya todas las fases del tratamiento, información realista sobre las probabilidades de éxito y los consentimientos específicos que exige la ley.

Tratamientos dentales

Los tratamientos dentales están normalmente excluidos de los seguros de salud generales. Para cubrir estos gastos existen seguros dentales específicos, o puedes pagar directamente. Para más información, consulta nuestro artículo sobre dentistas.

Terapias no convencionales

Tratamientos como homeopatía, acupuntura, osteopatía o naturopatía tienen un estatus diferente. Algunos seguros los cubren parcialmente como prestaciones complementarias. Si los utilizas, ya sea con seguro o pagando directamente, tienes derecho a factura y a consentimiento informado sobre los procedimientos.

Reclamaciones

Las reclamaciones en sanidad privada pueden dirigirse a la clínica o médico, a la aseguradora, o a ambos según el problema.

Reclamación a la clínica o al médico

Si el problema es con la atención recibida, el trato, la facturación o cualquier aspecto del servicio prestado:

1. Intenta resolverlo verbalmente: Habla con el responsable del centro.
2. Reclama por escrito: Si no se resuelve, presenta reclamación formal.
3. Hoja de reclamaciones: Las clínicas están obligadas a tenerla.
4. Colegio profesional: Si el problema es con la actuación del médico, puedes denunciarlo ante su colegio.
5. Oficina de Consumo: Para problemas de facturación, publicidad o incumplimiento de contrato.
6. Vía judicial: Para daños graves, negligencias médicas o incumplimientos importantes.

Reclamación a la aseguradora

Si el problema es con la cobertura, la denegación de servicios o el funcionamiento del seguro:

1. Servicio de Atención al Cliente (SAC): Primer paso obligatorio, por escrito.
2. Defensor del Asegurado: Si la compañía lo tiene, es el siguiente escalón.
3. Dirección General de Seguros: Organismo supervisor que puede mediar.
4. Vía judicial: Como último recurso.

Documentación para reclamar

Sea cual sea el destinatario de la reclamación, reúne toda la documentación relevante:

• Póliza de seguro y condiciones.
• Comunicaciones intercambiadas (emails, cartas).
• Presupuestos y facturas.
• Informes médicos relacionados.
• Copia de tu historia clínica si es necesaria.

Cambiar de seguro

Cambiar de compañía de seguros de salud puede parecer sencillo, pero tiene implicaciones importantes que debes conocer.

Lo que debes tener en cuenta antes de cambiar

Antes de darte de baja en tu seguro actual, valora estos aspectos:

• Nuevas carencias: Volverás a tener períodos de carencia en la nueva póliza.
• Preexistencias: La nueva aseguradora puede excluir enfermedades que ya tienes.
• Continuidad de tratamientos: Si estás en medio de un tratamiento, puede interrumpirse.
• Coberturas reales: No te fijes solo en el precio, compara qué cubre realmente cada póliza.

No existe derecho de portabilidad

A diferencia de otros seguros, en salud no existe un verdadero derecho de portabilidad. Esto significa que al cambiar de compañía:

• Te aplican carencias como si fueras cliente nuevo.
• Pueden excluir enfermedades preexistentes.
• Es prácticamente como empezar de cero.

Algunas aseguradoras ofrecen condiciones especiales para captación de clientes de otras compañías, pero no es un derecho que puedas exigir.

Consejos para cambiar de seguro

Si finalmente decides cambiar:

1. Compara exhaustivamente: No solo precios, también coberturas, carencias y exclusiones.
2. Solapa las pólizas unos días: Mantén ambas activas brevemente para evitar quedarte sin cobertura.
3. Declara las preexistencias: Aunque perjudique, ocultar información puede costarte caro después.
4. Lee las exclusiones: Es donde suelen estar las sorpresas.

Consejos prácticos

Recomendaciones para cada fase de tu relación con la sanidad privada.

Al contratar un seguro

Antes de firmar, asegúrate de:

1. Leer toda la póliza: Especialmente las exclusiones y condiciones particulares.
2. Contestar el cuestionario con verdad: Las consecuencias de mentir son graves.
3. Comparar varias compañías: No solo el precio, también las coberturas reales.
4. Preguntar por carencias: Cuánto tiempo tendrás que esperar para usar cada servicio.
5. Guardar copia de todo: Cuestionario, condiciones, comunicaciones.

Durante la vigencia de la póliza

Mientras mantengas el seguro:

1. Conserva la póliza actualizada: Guarda cada renovación y modificación.
2. Conoce tu cuadro médico: Consúltalo antes de pedir cita para evitar sorpresas.
3. Guarda facturas e informes: Toda la documentación médica puede ser útil.
4. Comunica cambios de datos: Dirección, teléfono, cambios de salud relevantes.
5. Reclama lo que te nieguen indebidamente: No aceptes un no sin más.

Si acudes a una clínica privada

Ya sea con seguro o pagando directamente:

1. Pide presupuesto antes: Especialmente en tratamientos importantes.
2. Verifica la cobertura con tu seguro: Confirma que el centro y el servicio están cubiertos.
3. Lee y firma el consentimiento informado: Entiende los riesgos antes de aceptar.
4. Solicita informes y facturas: Tienes derecho a documentación de todo lo realizado.
5. Reclama si hay problemas: Por los canales adecuados.

Conclusión

La sanidad privada ofrece ventajas como la rapidez de acceso y la libertad de elección, pero exige conocer bien tus derechos como consumidor. Los puntos clave a recordar:

• Lee la póliza completa antes de contratar, exclusiones incluidas.
• Contesta el cuestionario con total veracidad para evitar problemas futuros.
• Exige presupuesto previo en cualquier tratamiento o intervención.
• Reclama si te deniegan cobertura que crees tener.
• Documenta todo para poder defender tus derechos si es necesario.

La sanidad privada complementa a la pública, pero la relación es contractual y tú eres un consumidor con derechos.

Para saber más

• Sanidad pública - Tus derechos en el sistema público
• Negligencias médicas - Cómo reclamar por mala praxis
• Dentistas - Seguros y tratamientos dentales
• Estética - Cirugía y tratamientos estéticos
• Ópticas - Gafas, lentillas y cobertura